| BORANG PERMOHONAN SKIM PINJAMAN PENUH YAYASAN SARAWAK |
Yayasan Sarawak |
Adalah menjadi satu kesalahan untuk memberi maklumat dan
butir-butir yang salah dalam Borang Permohonan ini. Sekiranya anda didapati
bersalah, anda boleh didenda sebanyak RM2,000.00 atau dipenjara selama
12 bulan atau kedua-dua sekali. Yayasan juga berhak memberhentikan pinjaman
penuh anda serta merta.
|
|
Nama :
Institusi :
|
1.
2.
i)
ii)
iii)
iv)
v)
vi)
3.
|
Borang ini hendaklah diisi dengan betul dan lengkap
dalam satu salinan.
Pemohon dikehendaki menyertakan bersama:
2 keping gambar ukuran pasport;
Salinan surat tawaran kemasukan daripada Universiti/Institusi berkenaan
yang disahkan; (Sila pastikan kursus & tempat diiktiraf oleh pihak
JPA)
Salinan surat milik tanah yang digunakan sebagai cagaran. Jika harta
tersebut telah dicagar kepada pihak lain, dapatkan surat kebenaran
daripada pihak tersebut untuk cagaran kali kedua berserta dengan salinan
penyata baki pinjaman terakhir. Sekiranya tanah tersebut bukan milik
pemohon dan penjamin, surat kebenaran daripada pemilik tanah hendaklah
diperolehi sebelum tanah ini hendak dijadikan sebagai cagaran;
Salinan sijil keputusan peperiksaan (SRP/LCE, MCE/SPM, STPM/HSC/GCE,
Matrikulasi/Asasi dll.) yang disahkan dan mesti kredit dalam Bahasa
Malaysia diperingkat SPM;
Salinan sijil kelahiran yang disahkan;
Dokumen-dokumen lain yang berkenaan yang diperlukan
Borang yang telah siap diisi hendaklah dihantar kepada:
PENGARAH,
YAYASAN SARAWAK,
TINGKAT 9, WISMA SATOK,
PETI SURAT 3281,
93764 KUCHING,SARAWAK. |
|
Tingkat 9 & 10,
Wisma Satok, Jalan Satok, Peti Surat 3281, 93764 KUCHING, SARAWAK,
MALAYSIA
Tel: 082-248688 Fax No.: 082-429206/428207
E-mail: ys@yayasan.org.my homepage: http://www.yayasan.org.my
Cawangan Kuala Lumpur: No.1, Jalan Stonor, Off Jalan Conlay, 50450
KUALA LUMPUR. Tel: 03-21457371/21457372 Fax: 03-21453607 |
 |
|
A. BUTIR-BUTIR PERIBADI
- Nama Penuh (seperti di dalam Kad Pengenalan):
- Nama lain (Jika ada)
- Jantina:
Taraf Perkahwinan (
)
Jika sudah kahwin, isi juga ruangan B.
- No. Kad Pengenalan:
Warna:
- Warganegara:
No. Sijil Kelahiran:
- Tarikh lahir:
Tempat Lahir:
- Agama:
Keturunan/Bangsa:
- Alamat Kediaman Tetap:
- Alamat Pos:
- No.Telefon:
- Kursus Diikuti:
Tahun Pengajian Sekarang:
Tempoh Pengajian:
- Tarikh Mula Kursus:
Tarikh Tamat Kursus:
- Nama Universiti/Institusi:
- Peringkat Pengajian: Sarjana/Ijazah/Professional/Diploma:
- Pekerjaan Sekarang:
- Nama dan Alamat Majikan:
- Nyatakan samada anda diberi cuti bergaji penuh / separah gaji /
cuti tanpa gaji dan sebagainya.
- Adakah anda akan / sedang dibiayai oleh mana-mana badan penaja lain
untuk mengikuti
kursus ini. Jika ya, nyatakan.
- Jumlah Pinjaman yang dipohon setahun: RM
Tempoh Pinjaman:
Tahun
|
B. Jika anda sudah berumahtangga, sila isi ruangan di bawah:
NAMA ISTERI/SUAMI DAN ANAK-ANAK DAN TANGGUNGAN
BIL |
NAMA / HUBUNGAN KELUARGA |
JANTINA |
TARIKH
LAHIR |
PEKERJAAN |
| |
|
|
|
|
|
C. KEPUTUSAN PEPERIKSAAN (Salinan fotostat sijil keputusan
yang disahkan hendaklah disertakan).
Keputusan Peperiksaan
Tahun:
Pangkat:
BIL |
MATA PELAJARAN |
MARKAH |
KREDIT/LULUS/GAGAL |
| |
|
|
|
KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SPM/MCE (Salinan sijil yang telah disahkan hendaklah
disertakan).
Tahun :
MATA PELAJARAN
|
PANGKAT/
MARKAH |
AGREGET:
KREDIT/LULUS/GAGAL |
| |
|
|
|
KEPUTUSAN PEPERIKSAAN STPM/HSC (Salinan sijil yang telah disahkan hendaklah
disertakan).
Tahun :
MATA PELAJARAN
|
PANGKAT/
MARKAH |
AGREGET:
KREDIT/LULUS/GAGAL |
| |
|
|
|
KEPUTUSAN PEPERIKSAAN LAIN (GCE, MATRIKULASI/ASASI DLL).
(Salinan sijil yang telah disahkan hendaklah disertakan).
-
-
-
-
|
D. Nyatakan nama biasiswa/biasiswa pinjaman/pinjaman atau
apa-apa bantuan pelajaran yang diterima sekarang atau di mana yang lepas
(Jika tiada tulis TIDAK ADA)
Biasiswa/Biasiswa Pinjaman/Pinjaman |
Nilai Setahun |
Tempoh |
|
|
|
Adakan anda pernah memohon biasiswa/biasiswa pinjaman/pinjaman lain
selain daripada Yayasan Sarawak. Jika ada, nyatakan nama penaja tersebut,
bila dan keputusannya.
Adalah anda terikat dengan mana-mana pihak/penaja sekarang? Jika ada,
nyatakan pihak / penaja tersebut dan tempohnya.
REKOD PERSEKOLAHAN / PENGAJIAN
Berikan maklumat mengenai rekod persekolahan / pengajian anda sebelum
ini:
NAMA SEKOLAH/KOLEJ/INSTITUSI |
TEMPOH
(TAHUN) |
KELULUSAN TERTINGGI
YANG DIPEROLEHI |
|
|
|
|
E. UNTUK DIISI OLEH PEMOHON-PEMOHON YANG HENDAK MELANJUTKAN
PELAJARAN KE SEBERANG LAUT
Adakah anda pernah memohon untuk memasuki Universiti Tempatan. Jika
ada, nyatakan kursus yang dipohon, nama Universiti yang dipohon dan sama
ada ianya berjaya atau tidak.
Kursus:
Nama Institusi / Universiti:
Berjaya / Tidak Berjaya:
Tarikh Memohon:
(Sila sertakan surat Penolakan Pemohonan oleh pihak Institusi / Universiti,
jika tidak berjaya). |
F. KETERANGAN MENGENAI IBUBAPA/PENJAGA DAN LATARBELAKANG
KELUARGA (JIKA BERSARA, SILA NYATAKAN PEKERJAANNYA YANG DAHULU)
TANGGUNGAN IBUBAPA/PENJAGA (Anak yang bekerja dan berumahtangga tidak
lagi menjadi tanggungan ibubapa/penjaga).
NAMA PENUH / HUBUNGAN |
UMUR |
DARJAH/TINGKATAN DAN
SEKOLAH (Jika masih menuntut) |
|
|
|
|
G. Sila nyatakan sama ada pemohon mempunyai saudara-mara
yang bertugas di Yayasan Sarawak. Jika ada, nyatakan nama, pekerjaanya
dan perhubungan keluarga.
|
H. KETERANGAN MENGENAI HARTA (JIKA TIADA, TULIS TIDAK ADA)
ANGGARAN PENDAPATAN DAN PERBELANJAAN SEBULAN |
|
3) Jumlah cukai pendapatan yang dibuat dalam tempoh 3 tahun yang terakhir
(salinan Penyata mestilah disertakan)
Tahun 20
RM
Tahun 20
RM
Tahun 20
RM
Saya, ibubapa/penjaga kepada pemohon ini, dengan ini bersetuju dan membenarkan
pihak Yayasan Sarawak menulis surat dan menghubungi pihak majikan saya
untuk mendapatkan pengesahan dan keterangan lanjut tentang pendapatan,
ganjaran serta kemudahan-kemudahan lain yang diterima sekarang.
| Tarikh: _______________ |
Tandatangan: ____________________
|
|
SYARAT PENJAMIN :
1. Warganegara Malaysia
2. Berusia tidak melebihi daripada 55 tahun. Kelonggaran diberi kepada
pemilik tanah yang hendak dicagarkan)
3. Menerima pendapatan tetap.
4. Ahli keluarga yang terdekat lebih digalakkan menjadi penjamin.
5. Penjamin tidak boleh menarik diri setelah menandatangani surat perjanjian.
PENJAMIN PERTAMA:
Saya,
(Nama Penuh) Beralamat
dengan ini bersetuju menjadi penjamin bagi pelajar ini dan saya akan menandatangani
Surat Perjanjian Pinjaman dan seterusnya bersetuju mencagarkan rumah/tanah
saya:
No.Lot :
Blok/Seksyen:
Kawasan Tanah:
Seluas:
Hektar/ekar bertempat di:
kepada
Lembaga Amanah Yayasan Sarawak.
Sila kepilkan salinan fotostat surat tanah di atas.
Tandatangan: ____________________
PENJAMIN KEDUA:
Saya,
(Nama Penuh) Beralamat
dengan ini bersetuju menjadi penjamin bagi pelajar ini dan saya akan
menandatangani Surat Perjanjian Pinjaman.
Tandatangan: ____________________
PERAKUAN PEMOHON
Saya dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa segala maklumat
yang dinyatakan di atas adalah benar dan betul belaka. Sekiranya maklumat
yang diberi tidak benar, pinjaman penuh saya boleh ditarik serta merta.
| Tarikh: _______________ |
Tandatangan Pemohon: ____________________
|
PENGESAHAN PERMOHONAN
(Hendaklah dibuat oleh Penghulu, Penggawa Gurubesar, Pegawai Daerah,
Ketua Jabatan dan mana-mana Pegawai Kerajaan Kumpulan A).
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang diberikan oleh pemohon di atas
adalah benar.
________________________
(TANDATANGAN) |
___________________
(NAMA) |
_______________________
(COP JAWATAN) |
|
BUTIR PENJAMIN DAN SAKSI
Nama Penuh Penjamin Pertama:
(Dalam Huruf Besar)
No. Kad Pengenalan:
Jantina:
Tarikh Lahir:
Tempat Lahir:
Warganegara:
Keturunan/Bangsa:
Pekerjaaan:
No. Telefon (Jika ada):
Nama & Alamat Majikan/Perniagaan:
Alamat Kediaman Tetap:
Alamat Pos:
Hubungan Dengan Pemohon:
Jumlah
Pendapatan Bulanan:
Saya mengaku bahawa keterangan di atas adalah lengkah dan benar dan dengan
ini bersetuju dan membenarkan pihak Yayasan Sarawak menghubungi majikan
saya untuk mendapat pengesahan dan keterangan lanjut tentang pendapatan,
ganjaran serta kemudahan lain yang diterima sekarang.
| Tarikh: _______________ |
(Tandatangan Penjamin Pertama): ____________________
|
Nama Saksi (Dalam Huruf Besar)
No. Kad Pengenalan:
Warna:
Tarikh Lahir:
Tempat Lahir:
Warganegara:
Keturunan/Bangsa:
Pekerjaan:
No.Telefon (Jika ada):
Nama & Alamat Majikan/Perniagaan:
Status Saksi: Seperti Pengamal Perubatan dan Undang-undang, Pegawai Daerah,
Guru Besar bagi Sekolah Kerajaan atau Bantuan Kerajaan, Ahli Dewan Rakyat,
Ahli Dewan Undangan Negeri dan Kuasa Tempatan, Pegawai Kerajaan dalam
Bahagian A dan B,
Penghulu (sila beri butir).
Alamat Kediaman Tetap:
Alamat Pos:
| Tarikh: _______________ |
Tandatangan Saksi: ____________________
|
|
BUTIR PENJAMIN DAN SAKSI
Nama Penuh Penjamin Pertama:
(Dalam Huruf Besar)
No. Kad Pengenalan:
Jantina:
Tarikh Lahir:
Tempat Lahir:
Warganegara:
Keturunan/Bangsa:
Pekerjaaan:
No. Telefon (Jika ada):
Nama & Alamat Majikan/Perniagaan:
Alamat Kediaman Tetap:
Alamat Pos:
Hubungan Dengan Pemohon:
Jumlah Pendapatan Bulanan:
Saya mengaku bahawa keterangan di atas adalah lengkah dan benar dan
dengan ini bersetuju dan membenarkan pihak Yayasan Sarawak menghubungi
majikan saya untuk mendapat pengesahan dan keterangan lanjut tentang
pendapatan, ganjaran serta kemudahan lain yang diterima sekarang.
| Tarikh: _______________ |
(Tandatangan Penjamin Kedua): ____________________
|
Nama Saksi (Dalam Huruf Besar)
No. Kad Pengenalan:
Warna:
Tarikh Lahir:
Tempat Lahir:
Warganegara:
Keturunan/Bangsa:
Pekerjaan:
No.Telefon (Jika ada):
Nama & Alamat Majikan/Perniagaan:
Status Saksi: Seperti Pengamal Perubatan dan Undang-undang, Pegawai Daerah,
Guru Besar bagi Sekolah Kerajaan atau Bantuan Kerajaan, Ahli Dewan Rakyat,
Ahli Dewan Undangan Negeri dan Kuasa Tempatan, Pegawai Kerajaan dalam
Bahagian A dan B,
Penghulu (sila beri butir).
Alamat Kediaman Tetap:
Alamat Pos:
| Tarikh: _______________ |
Tandatangan Saksi: ____________________
|
|